专家笔谈尿道下裂手术之殇：术后尿道狭窄的处理

尿道下裂是小儿泌尿生殖系统常见的畸形之一，近年来随着尿道下裂手术方法的进步，操作技术和手术材料不断改善，手术成功率明显提高，但术后尿道狭窄的发生率仍高达10%~20%[1]。尿道狭窄的治疗比较复杂，如处理不当，容易复发，复发又增加了下一次手术的难度。因此，尿道狭窄是小儿泌尿外科临床常见的棘手问题，但多未引起临床医生的充分重视。

尿道狭窄的发生原因与术式选择、皮瓣切除、术中操作技术、尿及尿道分泌物引流、术后抗感染和局部创面处理有关[2]。瘢痕体质等也与患者自身的皮肤条件有关。术后拔除导管当天出现不能排尿的急性尿道狭窄，也有术后3个月甚至1年后出现的迟发性尿道狭窄。尿道狭窄排尿困难的症状与尿道狭窄的程度有关。轻度尿道狭窄导致尿线变细，排尿时间变长，重者只会尿不成线，滴下，不能排尿。长时间的尿道狭窄可以并发尿瘘、尿道结石、尿道憩室，进而并发尿道周围感染、急性睾丸附睾炎、上尿路感染。仔细的体格检查和尿道探头可以知道尿道狭窄的基本情况，有时需要尿道造影等影像学检查，可以知道尿道狭窄的长度和位置。内窥镜检查可以更直观地观察尿道狭窄的情况。尿流率检查也可以用于尿道阻塞的评价。临床上某患儿术后尿线略细于同龄人，但一直稳定无变化，如果尿流动力学检查正常不应该归属于尿道狭窄，可随访观察。

尿道狭窄的严重程度不是统一的规范，临床取决于尿道狭窄的长度、部位、数量、手术次数、是否并发其他畸形。其病理变化是进行性尿道粘膜和粘膜下组织的纤维化，瘢痕组织可侵入粘膜层、粘膜下、海绵体、尿道全层甚至尿道周围组织，术中不易断裂，增加复发的风险[3]。年轻人只有膜状狭窄，重症者才能完全闭塞尿道管腔。临床上多为单纯性狭窄(未接受尿道狭窄矫正手术，狭窄位于尿道末段或狭窄长度0.5cm)和复杂性狭窄(狭窄长度0.5cm，伴有复杂尿瘘或尿道憩室或阴茎弯曲，多次手术矫正失败者)[4]。有时粗略地分为轻度狭窄、重度狭窄。根据狭窄的具体情况、狭窄的轻重，选择合适的手术时机和处理方法。当然狭窄形成后，其近端尿道在高压下扩张。扩张的尿道内出现残留尿，容易因引流不良和尿道粘膜血液循环不良而感染。高压排尿时可发生尿道粘膜破损，引起尿的外部渗透，进而发生尿道周围炎，加重尿道狭窄。狭窄部瘢痕组织坚硬，管腔狭窄，尿道扩张时力量过强，探候绕过瘢痕进入尿道管腔外勃起组织内可形成假道。假道使患者症状复杂化，增加治疗上的困难。

临床上处理尿道狭窄的方法很多，没有治疗所有尿道狭窄的方法，必须根据具体狭窄的类型和手术者熟悉的方法选择。大致分为非开放手术治疗和开放手术治疗两种。

任何方法都应遵循以下原则

术前充分抑制尿道及尿道周围感染

目的是恢复尿道的解剖连续性和完整性。

尽量减少新并发症的产生。

非开放手术方法有尿道扩张、尿道狭窄球囊扩张、尿道内支架、直视下尿道内切开术等。

尿道扩张是从尿道口插入尿道探头，扩张狭窄部位，恢复顺利排尿是治疗尿道狭窄的主要方法。适用于早期尿道狭窄，特别是环状短段型轻度狭窄患者。定期进行扩张治疗，可以实现排尿通畅。但不规范的扩张容易引起尿道水肿、尿痛、排尿困难、尿道管壁裂伤，继瘢痕形成后加重狭窄[5]。因此，扩张器从小号开始逐渐变大，扩张暴力，不应该在一天内连续扩张，两次间隔时间一般从一周左右开始，逐渐延长。据报道，经尿道注入尿道灌注液可预防尿道狭窄的再次发生，起到软扩张的效果[6]。

尿道镜直视下气囊扩张采用专用气囊扩张器，通过气囊加压纵向扩张狭窄部位，恢复平稳排尿，避免金属探头连续扩张引起的刚性剪切力和串行摩擦损伤，减少尿道出血的风险和再狭窄的发生率主要适用于环状或短段型狭窄患者。

直视下尿道内切开术(DVIU):该手术因直观、微创、有效、可重复的优势而普及。

其中经尿道冷刀切开术和经尿道钬激光切开术最常用。经尿道冷刀切开术可以弥补开放手术的缺陷，缺点是术中出血，视野不清楚，影响手术的进行。钬激光具有良好的切割、切除能力和止血效果。孙福涛[8]、刘荣福等[9]采用钬激光治疗尿道下裂术后吻合口狭窄，取得了良好的效果。经尿道内切开术主要适用于环状或短段型狭窄的轻中度患者。瘢痕体质，长段尿道狭窄不适合内切开手术。

尿道内支架单纯的尿道扩张器扩张时间短，不能达到有效的压迫缓和作用，扩张结束后的狭窄瘢痕逐渐收缩，扩张效果不好，但采用尿道内支架管可以长期压迫狭窄段瘢痕，局部酸近年来，尿道扩张后置钛合金支架、长期导管留置的方法被认为简单、痛苦小、并发症少、治愈率高[10，11]。适合尿道下裂术后反复狭窄的患者，但也存在支架、输尿管脱落、尿路感染等并发症。

反复出现尿道狭窄，特别是多发、长段尿道狭窄伴尿道憩室、尿道感染、精巢炎等复杂尿道狭窄者，适合开放手术治疗。确诊后，必须立即治疗。

尿道成形术是临床上合并长段狭窄和尿道憩室的尿道狭窄，多采用开放尿道成形术。该手术包括补片成形术和管状成形术，两种手术方式各有优缺点，补片成形术在一期完成的手术中效果优于管状成形术，管状成形术分为二期手术效果更明显。对于这种复杂性尿道狭窄，建议采用分期尿道成形。先行尿道狭窄切开，有憩室者先切除憩室，设计二期尿道列皮肤。尿道成形的替代物包括阴茎皮肤、阴囊皮肤、生殖器外皮肤及口腔粘膜、膀胱粘膜、舌粘膜等，建议优先选择阴茎附近的皮肤，选择其他游离移植材料。其中口腔颊粘膜是目前国际上应用最广泛的自尿道替代材料之一，具有取材部位隐蔽、创伤小、感染力强、容易血管化等优点。但口腔黏膜取材有限，会增加疼痛、口周麻木、唾液腺功能障碍等并发症的发生率。舌粘膜是近年出现的自体尿道替代物，采访时可以在舌侧及底部取材。除了口腔粘膜的很多优点外，材料相对充足，创面吻合迅速，术后可以吃饭，不影响日常生活。舌粘膜弹性好，抗感染能力和再生能力强，容易修复，术后形成的尿道广泛柔软，不易发生瘢痕狭窄[12-13]。采用口腔内不同部位粘膜组合移植重建尿道可解决许多长段尿道狭窄的治疗问题[14-15]。另外膀胱粘膜取材容易，容易缝合，是比较常见的安全可靠的组织材料。无论是什么替代品，术中都要注意不要皮瓣张力过高或阴茎扭曲，所以适当的游离特别重要。成形尿道要固定在阴茎白膜上，将尿道完全贴在阴茎海面体上，保证成形尿道和阴茎腹侧皮肤有良好的血液供应，充分展开皮瓣，防止新尿道扭曲、狭窄及尿道憩室的发生。

尿道瘢痕切除对端吻合术尿道瘢痕切除对端吻合术被认为是治疗单纯性尿道狭窄的最佳方法[16]。该手术有利于尿道完全性和连续性的恢复，适用于术后并发症少、复发率低、尿道开通率高、单一短段型、非开放手术无效的患者。手术的关键是彻底切除狭窄段尿道和周围瘢痕组织，尿道粘膜与粘膜边缘无张力吻合。切除瘢痕组织时，用手指接触局部尿道和周围组织床，如果感觉硬，提示瘢痕切除不完全，局部接触组织柔软，无瘢痕时再次吻合。两尿道断端吻合时，如果有张力，通过充分游离远端尿道和近端尿道，可以减轻吻合口的张力。

对于单纯尿道口短段型狭窄、非开放手术无效的患者，可以采用尿道口狭窄切开、尿道口整形、尿道口皮瓣插入成形术。对于复杂的尿道狭窄，尿道狭窄段切开或切除后，周围组织有富馀，没有明显的感染或瘢痕挛缩，再缝合后的尿道估计没有明显的张力时，可以考虑进行一期手术。否则，通过先行狭窄段的切开解除闭塞或进行尿流改道，二期再次恢复尿道的连续性。单方面强迫手术，不能避免失败。

尿道下裂术后尿道狭窄得到预防，术者必须掌握多种手术方法以应对不同类型的尿道下裂[17，18]。术中操作细致，保护重要组织，有效止血，彻底矫正阴茎弯曲，组织整合良好，术后合理应用抗生素预防感染，加强护理，保证引流通畅是避免尿道狭窄的关键治疗尿道狭窄的方法多种多样，不同种类的尿道狭窄应进行个体化治疗，这是提高疗效、减少并发症的关键。随着科学技术的发展，新型手术材料不断出现，尿道狭窄的治疗方法也不断改善。